3.1.- TRASTORNO.
El término “trastorno” es definido muy pocas veces de manera aislada, dado el uso cotidiano que psicólogos clínicos, forenses y especialistas en psiquiatría le dan, se considera que pudo haber pasado como sobreentendido.
Para Olortegui (1995) “trastorno” es de manera general la alteración o perturbación de una función física o psíquica.
La Real Academia Española de la lengua (1988) lo define como la acción y el efecto de trastornar, esto es inquietar, desordenar,perturbar y causar disturbios.
La Organización Mundial de la Salud (1992) considera que el termino “trastorno” es muy útil pues tolera la ambigüedad, evitando los problemas que plantea el utilizar términos como “padecimiento” o “enfermedad”, aunque “trastorno” no es un término muy preciso se utiliza para señalar la presencia de comportamientos o síntomas que producen malestar e interfieren con la actividad del individuo.
3.2.- TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN.
Operacionalmente, trastorno por déficit de atención hace referencia a la alteración(es) causadas por la deficiencia atencional, es decir, por la carencia, ausencia e insuficiencia de las actividades de orientación, selección, mantenimiento de la atención, y a sudeficiencia en el control y regulación para con otros procesos. Sin embargo, cabe resaltar que tal deficiencia no se constituye comofactor causal único y exclusivo de los trastornos.
El Trastorno por déficit de atención con hiperactividad es el cuadro clínico que goza hoy en día de mayor aceptación y que engloba características o criterios, algunos de los cuales no son necesariamente consecuencia directa de la ausencia o insuficiencia de la atención, como es en el caso de los síntomas de hiperactividad o actividad motora excesiva, aunque la disfunción de laatención es considerada como el factor principal causal de este trastorno.
Por lo general se ha asumido que el déficit de atención va acompañado de un exceso en la actividad motora o también llamado hiperactividad, o que el déficit de atención es consecuencia inevitable de la hiperactividad, innovándose posteriormente tal proposición, pues se demostró que en adolescentes y adultos la actividad motora excesiva decrece más no el déficit de atención, de modo tal que se acepta hoy que una persona con déficit en la atención puede como no presentar cuadros de actividad motora excesiva.
Lo cierto es que a pesar de estas propuestas no se llega a un acuerdo en el área, ya que la mayoría de las investigaciones consideran como cuadro único al trastorno por déficit de atención (TDA) dando a entender lo implícito del síntoma de la hiperactividad, en el otro extremo, se considera como cuadro único a la hiperactividad dando a entender lo implícito del síntoma dedéficit de atención o desatención, algunos autores lo denominan síndromes de déficit de atención (SDA) o Desordenes de déficit deatención (DDA), y otros como trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), estos términos son utilizados como sinónimos para referirse a tres síntomas en común: La falta de atención, la conducta motora excesiva y la impulsividad, es decir que nos encontramos casi siempre con la presencia del binomio déficit de atención – conducta motora excesiva. Gran parte de las investigaciones sobre atención se basan en los criterios diagnósticos de este trastorno.
· Definición.
Anicama et al. (1997ª) señala que el trastorno por déficit de atención se caracteriza por la falta de atención, exceso de actividadmotora e impulsividad, siendo un problema crónico no vinculado a problemas de retardo, deterioro sensorial, problemas de lenguaje o motor, ni a perturbaciones emocionales severas.
La Asociación Psiquiatrica Americana (1994) presenta el rótulo de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el cual se caracteriza por ser un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad – impulsividad, cuya presencia se detecta antes de los siete años de edad, las alteraciones provocadas por los síntomas se presentan como mínimo en dos ambientes, afectando la actividad social, académica y laboral, no pudiendo ser explicados por la presencia de un trastorno mental o en el transcurso de un trastorno de desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.
Por su parte la Organización Mundial de la Salud (1992) hace mención a los trastornos hipercinéticos, siendo los rasgos principales el déficit de atención y la hiperactividad, los que se deben manifestar en más de una situación, y que producen relaciones sociales desinhibidas, comportamiento antisocial y baja autoestima.
§ Subtipos.
Teniendo en cuenta la independencia entre las variables déficit de atención e hiperactividad – impulsividad, se han establecido los siguientes subtipos:
- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado.- El tipo combinado nos indica que deben haber existido por lo menos durante seis meses, seis (o más) síntomas de desatención, y seis (o más) síntomas de hiperactividad – impulsividad.
- Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención.- Este subtipo debe utilizarse si han persistido por lo menos durante seis meses, seis (o más) síntomas de desatención, pero menos de seis síntomas de hiperactividad – impulsividad.
- Trastorno por déficit de atención, tipo con predominio de la hiperactividad – impulsividad.- Este subtipo se utiliza si han persistido por lo menos durante seis meses, seis (o más) síntomas de hiperactividad – impulsividad, pero menos de seis síntomas de desatención.
Es necesario indicar que el trastorno por déficit de atención tipo combinado se puede encontrar en algunas referencias como TDAH, y el trastorno por déficit de atención del tipo con predominio de la desatención como TDA. Sin embargo la mayoría de autores hacen uso indiferenciado del TDA y TDAH, no llegando a un acuerdo en cuanto a la terminología.
§ Criterios diagnósticos.
Si bien es cierto los trastornos por déficit de atención se pueden desarrollar a cualquier edad, la etapa escolar ha sido en la que mayormente se han centrado los estudios, dada la notoriedad de sus consecuencias, y por una mayor incidencia en dicha población (Anicama, et al, 1997ª), los criterios diagnósticos para el TDAH de acuerdo al DSM IV lo demuestran así.
1. Desatención.
- A menudo la persona no presta suficiente atención a los detalles o incurre en errores en sus actividades.
- Tiene dificultades en mantener su atención en tareas o actividades lúdicas.
- A menudo parece no escuchar.
- A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas u obligaciones.
- Presenta dificultades para organizar tareas y actividades
- Evita tareas que requieran de un esfuerzo mental sostenido
- Extravía objetos necesarios para la tarea.
- Es descuidado en sus actividades diarias.
2. Hiperactividad.
- Mueve en exceso manos y pies, se mueve en su asiento.
- Corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas.
- Tiene problemas para quedarse quieto, jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio.
- Actúa como impulsado por un motor.
- Habla en exceso.
3. Impulsividad.
- Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
- Tiene dificultades para esperar su turno.
- Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros.
En Psicología, considerando que el TDAH es un problema social y comportamental, su detección se realizará a través de un examen psicológico completo, que implica la aplicación conjunta de instrumentos que miden el déficit de atención como parte de una valoración general. Se considerará además la entrevista, la anamnesis, la observación de conductas, y el conocimiento de los criterios diagnósticos mencionados.
· Prevalencia
La incidencia estimada del TDAH es de aproximadamente dos millones de niños, esto es 3 – 5% de los niños en edad escolar, y se halla con mayor presencia en el sexo masculino que en el femenino en una proporción que varía entre 4 a 1 y 9 a 1 (Asociación de Psiquiatría Americana, 1995).
Los resultados de estos estudios tienden a variar, de esta manera, estudios epidemiológicos realizados en Tennesse revelan que el 4.7% padecen de TDAH del tipo desatento, 3.4% tenían predominio de la hiperactividad y un 4.4% presentaban TDAH del tipo combinado (Wolraich et al. 1996; véase en Sabate, Bassas y Quiles, 1999). En Alemania se encontró que un 9% presentaba TDAH del tipo desatento, un 3.9 eran hiperactivos, y un 4.8% tenían TDAH del tipo combinado (Baumgaertel et al. 1995; véase en Sabate, Bassas y Quiles, 1999), es decir que en ambos grupos predominaba la desatención
Por su parte, Anicama et al. (1997ª) en un estudio realizado en una zona urbano marginal de Lima pertenecientes a una clase socio-económica baja, no encontró diferencias por sexo en ningunas de las escalas del EDDA, lo que indica que el déficit de atención afecta por igual a hombres y a mujeres. Posteriormente realizó un estudio en un grupo de niños de un Centro Educativo de una zona urbano marginal de Lima, a quienes se les aplicó la Escala de Desordenes de Déficit de Atención (EDDA), encontró un 23% de prevalencia del TDAH. Analizando la prevalencia por áreas, halló que el 38% de niños tienen problemas de hiperactividad, un 34% presentaba déficit de atención, y un 20% impulsividad (Anicama, Melgar, Lívia, Ortiz, Palacios, Tomás y Araujo,1999).
Se ha de tener en cuenta que estos datos en relación con el TDAH varían en función de diferentes circunstancias, entre ellas se encuentran el tipo de población que se toma como referencia, el criterio diagnostico y los instrumentos de medida que se usan.
· Etiología
A pesar que se trata de un trastorno muy frecuente en la infancia, y que desde hace bastante tiempo es objeto de interés por parte de muchos especialistas, hasta la actualidad no se llega a precisar la etiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Las tendencias actuales de los estudios biológicos proponen que los niños con TDAH tienen un desbalance bioquímico o niveles bajos de neurotransmisores que controlan el sistema atencional, la cual se debería a una disfunción o deficiencia en la maduración cerebral. Para algunos autores el déficit es a nivel de las catecolaminas, por lo que las drogas utilizadas aumentan la cantidad de catecolaminas disponibles en el cerebro (Pichardo 1997). Otros datos sugieren un déficit de dopamina en las regiones críticas del cerebro, lo que afecta la eficiencia con la que el cerebro regula la conducta (Fowler et al. 1992; véase en Anicama et al., 1997ª), lo que supone una mejoría con el consumo de estimulantes como las anfetaminas.
Entre otros factores etiológicos destacan el factor neurológico, genético, prenatal, y la influencia del medio ambiente, a pesar que dichos factores han demostrado su influencia en la falta de atención y la actividad motora excesiva, ninguno de ellos se confirma por separado como responsable único del trastorno
Factores neurológicos.- A partir del hecho que una lesión cerebral origina determinados efectos que dan lugar a múltiples trastornos psicológicos y psiquiátricos, se ha investigado hasta que punto los niños con déficit de atención e hiperactividadpresentan alteración cerebral estructural, demostrando que aunque se admite que las alteraciones en la estructura del cerebrooriginan efectos psicológicos, estos son inespecíficos, las pruebas neurológicas actuales no permiten aún identificar un mal funcionamiento cerebral asociado de manera exclusiva al TDAH (García y Magaz, 2000), de modo tal que los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad no tienen síntomas claros de haber sufrido lesiones cerebrales, y los que si presentan daño cerebral constatado, solo un porcentaje de ellos presentan TDAH (Moreno, 1995).
Así, estudios realizados para determinar la prevalencia del TDAH en una muestra de 99 niños en USA entre 4 y 19 años de edad que padecían de daño estructural cerebral moderado y severo, hallaron que después de transcurrido un año, solo el 20% de ellos cumplieron con los criterios diagnósticos del TDAH, detectados a través de entrevistas estructuradas y cuestionarios, estas personas presentaban a su vez un mayor grado de agresión, adversidad psicosocial y labilidad emocional que el grupo que no desarrolló el cuadro de TDAH (Gerring, Brady, Chan, Vasa, Grados, Bandeen, Bryan y Denakla, 1998).
Factores genéticos.- Los estudios también apuntan hacia un origen genético del Trastorno por déficit de atención, sugerido apartir de los resultados de distintos trabajos desarrollados en familiares de niños que padecían dicho trastorno, los cuales revelan lainfluencia de factores familiares de riesgo, de tipo genético. Se sabe por estos estudios que la incidencia de los trastornos de ansiedad, TDAH, conducta antisocial, alcoholismo y trastornos de tipo afectivo son más comunes en familiares de niños con TDAH.
Un estudio realizado en familias negras americanas demostró que el TDAH fue significativamente mayor en parientes de primer grado de niños que padecían el trastorno, además los familiares de estos niños tuvieron mayor riesgo en desarrollar conductas oposicionistas y desafiantes, adicción a sustancias, ansiedad, depresión y personalidad antisocial (Sammuel, George, Thornell y Curtis, 1999), resultados similares se obtuvieron de estudios realizados por el Departamento de Psicología del estado de Michigan en una muestra de niños que cumplían los criterios diagnósticos del TDAH y que habían sido seleccionados de un grupo de niños con desorden antisocial, estos niños tenían madres con mayores episodios de depresión y síntomas de ansiedad, y padres con unahistoria de TDAH en su infancia (Nigg y Hinshaw, 1998). Otros estudios indican que el alcoholismo de los padres está asociado a una predisposición creciente en desarrollar TDAH, pero también desordenes de conducta y de ansiedad en sus hijos (Kuperman, Schlosses, Steven, Ledraly y Reich, 1999).
Lahey (1989) estudió la personalidad de madres biológicas de 100 niños entre 6 y 13 años de edad con desórdenes de conducta, 22 de ellos con TDAH, aplicando el Inventario multifacético de Personalidad de Minnesota (MMPI) a las madres, no encontró asociación significativa con las puntuaciones elevadas del MMPI, concluyendo que en lo que respecta a la personalidadde las madres, no existe relación significativa alguna con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Por otro lado Anicama et al. (1999) en un estudio realizado en una zona urbano marginal de Lima en una muestra no clínica de 96 díadas madre – hijo, y utilizando las escalas EDDA y la escala UTHA adaptada a dicha zona, no halló asociación significativa entre los trastornos por déficit de atención entre padres e hijos
Otros autores basados en estudios realizados en gemelos, proponen que existen dos maneras mediante las cuales los factores genéticos influyen en el desarrollo del TDAH, a través de la predisposición para un retraso en la maduración, y mediante laformación del tipo de personalidad (Steffensson, Larsson, Fried, El-Sayed, Rydelins, Lichtenstein, 1999).
La influencia genética viene siendo reforzada por las investigaciones en dicha área, las cuales estiman la existencia de un gen mayor que explica más del 99% de la heredabilidad, asumiendo un bajo aporte del componente ambiental a la etiología del TDAH (Lopera, Palacio, Jiménez, Villegas, Puerta, Pineda, Jiménez y Arcos, 1999). La alteración genética propuesta estaría en los alelos que codifican las proteínas reguladoras de la actividad de los receptores D2 y D4 para la Dopamina, y que activan las enzimas que transforman la dopamina en noradrenalina (Ardila et al., 1997).
No obstante la mayoría de los especialistas indican que es difícil aislar en todos estos estudios la influencia que ejerce elambiente familiar y social, por lo que es muy posible que hijos de padres con trastornos psicológicos muestren mayores problemas porque viven en un ambiente social mucho más problemático.
Factores Ambientales.- Dado que algunos niños con antecedentes biológicos y/o genéticos no desarrollan problemas de conducta, se ha estudiado la influencia que en la aparición del TDAH desempeñan las variables familiares y sociales como el nivel socio económico, las condiciones de vida y de trabajo de los padres, estilos educativos, recursos materiales y el medio escolar.
Los efectos psicológicos que tiene sobre la familia un nivel socioeconómico desfavorable y circunstancias sociales adversas, así como pautas educativas se relacionan con los problemas de conducta que puedan presentar los niños y adolescentes. Los niveles sociales más bajos se asocian a normas más rígidas que destacan la sumisión del niño a la autoridad de los padres, quienes adoptan métodos de castigos y premios para el control inmediato del comportamiento del niño; mientras que los medios sociales favorecidos valoran la iniciativa y originalidad, adoptando reglas más flexibles (Moreno, 1995), de esta manera es que cierto tipo decomportamiento caótico puede ser resultado en cierto grado de una crianza caótica (Kinsbourne y Kaplan, 1990).
Por otro lado, los trastornos psiquiátricos de los padres influyen en la aparición de problemas psicológicos en los niños, debido a que se alteran negativamente la interacción padre - hijo, sin embargo y a pesar que niños con TDAH hayan vivido en instituciones habiendo logrado un nivel de adaptación aceptable, se observa en ellos los síntomas de TDAH, que continúan aún después de haber abandonado la institución (Moreno, 1995), cabe destacar que la carencia de habilidades sociales en el niño, el menosprecio de sus compañeros de clase y un ambiente familiar y escolar desfavorable son factores que intervienen en los problemas de falta de atención y concentración que se refleja en un bajo rendimiento escolar (Kirby y Grimley, 1992).
Por otro lado Kinsbourne y Kaplan (1990) destacan la influencia de muchos programas de televisión en el déficit de atención del niño, pues la sucesión de acontecimientos es tan rápida y variada que no permite analizarlos profundamente por lo que los niños hiperactivos pueden permanecer quietos por horas cuando miran la televisión porque no se le exige la generación de nuevos cursos de pensamiento.
Factores prenatales.- Las teorías también sugieren que el abuso del alcohol durante el embarazo es responsable del TDAH, problemas de atención, trastorno de la conducta y retraso psicomotor (Good y Sherry 1984; véase en Moreno, 1995), así comotambién que el hábito de fumar durante el embarazo puede producir anoxia fetal y bajo peso al nacer, que estaría relacionado con problemas de hiperactividad, sin embargo dichas complicaciones no afectan por igual a todos los niños prematuros o con bajo peso al nacer, por lo que sería considerado como uno de los factores predisponentes, pues hacen al niño más vulnerable a la influencianegativa de otras variables ambientales.
Finalmente, los factores aquí mencionados pueden interactuar conjuntamente a distintos niveles e intensidad, en tanto que los estudios se inclinan mayormente a considerar el desbalance bioquímico como causa principal del trastorno, por lo pronto se continúa admitiendo la idea que sugiere una etiología multifactorial, al no identificar un factor causal único.
Las alteraciones, perturbaciones o desórdenes asociados al trastorno por déficit de atención en el área conductual han sido objetode diversos estudios de comorbilidad, siendo los problemas o trastornos del comportamiento a los cuales se ha visto ligado en mayor proporción.
· EL TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO
El trastorno del comportamiento ha sido denominado de distintas formas, diversos autores describen sus características utilizando distintos términos, dada la ambigüedad que refleja el vocablo trastorno, tenemos los problemas de conducta, trastornos de conducta , trastorno disocial, y conducta antisocial.
Los problemas de conducta son comportamientos que difieren de manera significativa de las normas exigidas en el contextosocial, se incluye la violación de los derechos básicos de los demás, mentiras, destrucción de la propiedad ajena y violencia física (Miranda, Roselló y Soriano, 1998), la cual describe la conducta antisocial del niño, pudiendo ser también los problemas deconducta del tipo asocial, que hace referencia a los niños tímidos e inhibidos, con comportamientos que lo aíslan del grupo (Calderón, 1995).
Además de estas características, el CIE-10 hace mención a comportamientos más graves que la simple maldad infantil, que incluyen grados excesivos de peleas, crueldad con los animales, robo, provocación de incendio, mentiras reiteradas, fugas de la escuela y del hogar, rabietas, actitud desafiante y desobediencia en un grado intenso, que caracterizan a un niño con trastorno disocial.
A pesar que muchos profesionales prefieren separar los problemas de conducta de los trastornos de conducta o trastornos disociales, de acuerdo al nivel de gravedad que se presenta en el niño, en la literatura no se llega a un consenso, estableciendo por lo tanto semejanzas en dichas categorías diagnósticas.
Este trastorno es estudiado basado en el solapamiento existente con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Las personas con trastorno de conducta pueden presentar también déficit de atención, sin embargo considerando al TDAH como categoría, se presenta junto al trastorno del comportamiento en un 30 – 50% (Hinshaw 1994; véase en Orjales, 1999; Tomás y Bielsa, 1996).
Lindfield y Waldman (1990; véase en Miranda, Roselló, Soriano, 1998) señalan que el TDAH con problemas de conducta no estarían provocadas por una deficiencia cognitiva atencional, sino por una deficiencia motivacional relacionada con la tendencia al aburrimiento, típico de los psicópatas adultos.
Una de las características más resaltantes en los niños con problemas de conducta es la agresividad, si bien no todos los niños con TDAH tienen un trastorno de conducta, muchos de ellos tienen un mal comportamiento que se refleja por una mayor dificultad para aceptar la autoridad, la necesidad de obtener recompensas inmediatas, el negarse a obedecer y desafiar constantemente a personas que representen autoridad, lo que puede conllevar a un trastorno serio de la conducta (Orjales, 1999), y que según la Organización Mundial de la Salud (1992) corresponde a un trastorno hipercinético disocial.
Incluso algunos autores establecen que la relación entre TDAH y los problemas de conducta es temporal, mientras que lahiperactividad aparece entre los tres y cuatro años de edad, los síntomas de problemas de conducta se manifiestan alrededor de los seis años, por lo que es probable que la hiperactividad predisponga al sujeto a desarrollar un trastorno conductual (Barkley et al. 1990; véase en Miranda, Roselló y Soriano, 1998).
Kirby y Grimley (1992) afirman que las conductas agresivas mostradas por los niños con trastorno por déficit de atención y los que presentan problemas de conducta son cualitativamente distintas, mientras que los niños con problemas de conducta presentan agresividad premeditada a base de ira, venganza y disfrute, los niños con trastorno por déficit de atención realizan actos no premeditados de agresión, sin ninguna fuerte base emocional. Estos actos del niño con TDA se pueden explicar por lanecesidad que tiene el niño de llamar la atención de los adultos, aunque sea a costa de ser castigado, por lo tanto sus motivaciones para mostrar una conducta de agresión son distintas.
Para Orjales (1999) la relación entre la hiperactividad y delincuencia es poco relevante, pues solo algunos de los niños con TDAH incurren en actos criminales, mientras que los niños hiperactivos y agresivos a la vez tienen síntomas más graves (desafío y desobediencia) que empiezan antes de ingresar al colegio y su agresividad constituye un predictor importante del comportamientoantisocial. Loney y Millich (1982; véase en Miranda, Roselló y Soriano, 1998) señalan que los hiperactivos pueden considerarse como predispuestos pero incapaces de cumplir con las expectativas del ambiente, sus expresiones de agresividad no indicanintención destructiva deliberada, a diferencia de los niños agresivos que son capaces pero no tienen una buena predisposición para cumplir con las demandas del ambiente, mientras que los niños hiperactivos – agresivos, (es decir los que presentan la comorbilidad) no parecen ni dispuestos ni capaces de ajustarse a las demandas externas.
Todo ello parece indicar que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad es un factor que pronostica la continuidad de la conducta antisocial del niño en la edad adulta, que con frecuencia acaban en un abuso del consumo de alcohol y droga,actividad sexual precoz, expulsiones del colegio y delincuencia (Sibél, Bielsa y Tomás, 2001).
Los problemas de aprendizaje están referidos a la dificultad en seguir normalmente la educación escolar o preescolar, lo cual se manifiesta en un rendimiento insuficiente en la mayoría de tareas escolares, así como lentitud para seguir el ritmo de trabajo de los compañeros de clase. Estos problemas son causados por inmadurez escolar, deficiencias sensoriales (visuales, auditivas o motoras), retardo o lentitud intelectual, perturbaciones emocionales, falta de motivación para aprender y métodos inadecuados de enseñanza, estas causas en su mayoría son externas al sujeto (Bravo, 1991).
Si bien las causas del TDAH difieren de la de los problemas de aprendizaje anteriormente mencionados, los síntomas que presente el niño con TDAH dificultarán su aprendizaje, es decir, tendrá problemas para aprender y para rendir de acuerdo a su capacidad, ya que con la atención los contenidos se asimilan mejor, se arraigan más en la memoria y se producen asociaciones con otros contenidos ya aprendidos, su carencia o debilidad producirá naturalmente que se escape los conocimientos a los alumnos (Gallego, 1997).
. Algunos estudios señalaron que entre el 60 – 80% de niños con hiperactividad infantil tenían problemas académicos importantes (Barkley 1982; véase en Orjales, 1999).
Se da el caso que algunos niños fallan en sus tareas escolares porque son demasiados impulsivos, es decir tienen un déficit en lacapacidad de inhibición de respuestas, en estos niños el tiempo de latencia de respuesta es menor, cometen errores pues eligen y toman decisiones sin un examen previo de la situación (Goróstegui, 1997), aunque su equipo intelectual sea adecuado, son inmaduros en lo que respecta a la intensidad y duración de su concentración, y en su habilidad para mantener un foco de atenciónen la tarea que se le presenta, teniendo una atención sub enfocada (Kinsbourne y Kaplan, 1990).
Sin embargo, otro grupo de niños fallan en sus tareas escolares porque son demasiado compulsivos y tienen una atenciónsobreexclusiva. Ross (1995) señala que la atención sobreexclusiva es la tendencia que tiene el niño de concentrarse solo en unaspecto de un estímulo de un ambiente complejo, dicho de otro modo, se concentran tanto tiempo en una porción de trabajo que en total no aprenden lo suficiente. Kinsbourne y Kaplan (1990) designan a esta dificultad como atención superenfocada.
Genovard, Gotzens y Montané (1987) resaltan el valor de la instrucción como uno de los factores que determina la atención en elcontexto del aprendizaje, y lo considera como el primero de los actos direccionales del aprendizaje humano. Al respecto, Pineda (1996) en una investigación exploratoria realizada en 20 niños entre siete u ocho años de edad, seleccionados de una consulta privada en la ciudad de Medellín, que reunían los criterios para el TDAH, y a quienes se les aplicó una evaluación neuropsicológica médica, encontró que estos niños tenían más alteraciones en la función ejecutiva de las pruebas cuando eran guiadas a través de la función reguladora del lenguaje (Prueba de fluidez fonológica FAS e Índice de la organización de la memoria verbal inmediata IOM), y adicionalmente solo el 25% tenía alteraciones en la función ejecutiva cuando eran guiadas perceptualmente (Prueba declasificación de tarjetas de Wisconsin WSCT), lo que confirma la dificultad en estos niños de seguir y comprender las instrucciones verbales.
Otros estudios han comprobado que los escolares con déficit de atención tienen una ausencia o reducción de verbalizaciones internas, que es una de las más importantes estrategias para la regulación de la conducta. La ausencia de atención sostenida, los cambios atencionales frecuentes y la escasa calidad atencional constituyen la principal explicación de que no se adquieran hábitosy destrezas cognitivas, lo que explica también las deficiencias en la memoria, sin necesidad de predisponer una alteración en estos procesos (García y Magaz, 2000).
Para Orjales (1999), los niños que presentan un trastorno por déficit de atención e hiperactividad tienen dificultades en su rendimiento escolar porque son dependientes del campo, poco analíticos y no organizan la información, carecen de flexibilidadcognitiva y trabajan de forma impulsiva.
Lo cierto es que generalmente los niños con TDAH presentan un rendimiento escolar insatisfactorio, vale decir que su rendimiento puede ser lo suficiente como para aprobar un curso, pero no es lo esperado de acuerdo con su capacidad intelectual. El bajo rendimiento escolar puede pasar desapercibido en niños de los primeros años de la educación primaria, siendo más notorio en los años superiores, mientras que este problema se ve compensado en niños con TDAH con capacidad intelectual superior, manteniendo un rendimiento escolar promedio, pero inferior a su capacidad..
· Dificultades en la comprensión y fluidez lectora.
Los niños que presentan TDAH, pueden tener dificultades de integración del lenguaje, estos niños al igual que los niños que tienen trastorno específico del aprendizaje de la lectura presentan un CI verbal inferior.
Estos dos grupos de niños tienen un nivel bajo de lectura por razones muy diferentes, los autores coinciden en que los estudiantes con deficiencias en el aprendizaje experimentan problemas básicos en el procesamiento de la información verbal, causado por un déficit en la discriminación fonológica y por la dificultad para establecer y acceder a los códigos fonológicos, lo que interfiere con el funcionamiento de la memoria de trabajo que juega un papel fundamental en el proceso de comprensión. Estos niños son más proclives a esforzarse en la aplicación de estrategias, su déficit es en el recuerdo atribuible a problemas básicos en el procesamiento verbal.
Por el contrario las dificultades en lectura en niños con TDAH se dan por su falta de atención e impulsividad. Miranda, García y Jara (2001) en un estudio exploratorio realizado con 36 niños, 12 del grupo control, 12 con TDAH con predominio de la inatención y 12 con TDAH combinado, a quienes se le valoró el rendimiento lector, halló que los niños que presentaba TDAH del tipo combinado mostraron un rendimiento lector significativamente más bajo que el grupo normal; además, niños en los que predominaba la inatención presentaron un porcentaje más elevado de problemas relacionados con la velocidad y la comprensión lectora que los otros grupos. Estos niños saben lo que deberían hacer en una situación de estudio, tienen la capacidad de utilizar estrategias, pero no le dedican esfuerzo. Miranda et al (1998) precisa que el déficit es en la autorregulación y motivación, estos chicos realizan bien actividades de memoria cuando los materiales están altamente estructurados y no se les exige que elaboren estrategias de organización.
Orjales (1999) señala las características del niño con TDAH que tiene problemas de lectura:
- Estos niños cometen frecuentes omisiones en la lectura, omiten palabras o letras y sustituyen unas letras por otras.
- Su comprensión lectora es deficiente, tienen dificultades en la comprensión de textos largos a pesar de no tener puntuaciones bajas en vocabulario. Dada su impulsividad y los problemas de atención es que omiten palabras e interpretan mal el contenido de la lectura. De esta manera en la comprensión de instrucciones escritas, el niño realiza la tarea en función de la información que ha logrado retener, considerando solo algunas variables en la ejecución de tareas.
Zentall, Smith, lee y Wieczorek (1994) compararon un grupo de
107 estudiantes con hiperactividad y 125 estudiantes sin trastorno aparente entre 7 y 14 años de edad, encontrando en los estudiantes hiperactivos bajas habilidades en la adquisición de conceptos matemáticos, cálculos aritméticos y resolución de problemas que en el otro grupo.
Al respecto Marshall, Schafer, O`Donnell, Elliott y Handwerk (1999) realizaron un estudio en 40 estudiantes de educación primaria para determinar la relación entre el déficit académico específico y los subtipos específicos del TDAH, los resultados apoyan lahipótesis que el sub tipo inatento ejerce un efecto pernicioso en la adquisición de habilidades de cálculo y aritmética.
Orjales (1999) señala que los problemas de aritmética en el niño con TDAH pueden deberse a:
- Dificultad de pasar del pensamiento concreto al pensamiento abstracto, estos niños realizan cálculos mentales con cifras sencillas o cuando los cálculos matemáticos se basan principalmente en la memoria o la automatización, no pudiendo mantener la concentración de la atención en cuentas de varias cifras. Sin embargo solucionan problemas matemáticos con mayor facilidadcuando se les enseña a representar gráficamente los mismos o mediante dibujos para su mejor comprensión, los cuales reducen el nivel de abstracción necesario para su resolución.
- Otros niños con TDAH, a pesar de tener una buena capacidad de abstracción cometen errores debido a su impulsividad, leen demasiado rápido la información obviando datos relevantes para la comprensión del problema.
· Dificultades en la escritura.
Si bien es cierto, los niños con déficit de atención pueden tener respuestas impulsivas, necesitarán más tiempo para dar una respuesta motriz adecuada ante la aparición de un estímulo.
Los niños que presentan déficit de atención e hiperactividad suelen tener dificultades en el control fino de sus movimientos, no porque tengan deficiencia alguna en las áreas de control motriz del cerebro y cerebelo, sino porque no ponen la suficiente atenciónen la regulación de sus movimientos, estos niños no han desarrollado la habilidad de realizar movimientos lentos y controlados, son torpes para ensartar, modelar con plastilina, colorear de forma controlada, abrochas botones pequeños, anudar el pasador del zapato, las cuales son habilidades pre requisito para el control y manejo del lápiz y la adquisición de la escritura, como consecuencia, su letra es desorganizada, excesivamente grande o pequeña (Orjales, 1999), y esto dificulta su adaptación escolardado que no ponen suficiente atención en la regulación de sus movimientos.
Ahora bien, en la literatura también se hace mención a las dificultades específicas del aprendizaje o trastornos del aprendizaje, que son alteraciones significativas en la adquisición y uso de la comprensión y expresión del lenguaje, escritura y razonamiento matemático, se puede presentar en los diferentes niveles de enseñanza y de acuerdo a las materias escolares. Las dificultades específicas de aprendizaje dependen de la maduración psíquica y neurológica del niño, en ausencia de alteraciones sensoriales o motoras graves, privación cultural, problemas emocionales, retraso intelectual, sus causas corresponden más al sujeto que a lasituación (Bravo, 1991).
Por otro lado La Organización Mundial de la Salud (1992) considera que los trastornos específicos del aprendizaje están relacionados con la maduración biológica, pero también interactúa con factores no biológicos como oportunidades para aprender ycalidad de enseñanza, no existiendo un consenso en cuanto a su etiología.
Lyon (1996; véase en Anicama et al., 1997b) considera que aproximadamente el 5% de todos los estudiantes de escuelas públicas son identificados con problemas de aprendizaje lo que incluye áreas como lectura, lenguaje y matemáticas. Algunos estudios señalaron que el 80% de niños hiperactivos a los 11 años de edad experimentaban dificultades en áreas de lectura,ortografía y aritmética (Anderson 1987; véase en Miranda et al., 1998). Sin embargo el grado de solapamiento entre el déficit deatención y los problemas de aprendizaje es variable, por lo que los informes de investigación aportan datos distintos, lo que esdebido a las diferencias en los criterios de selección de muestras, procedimientos de muestreo, el grado de acuerdo o desacuerdo entre padres, maestros y clínicos, y la falta de consenso para definir a los trastornos de atención así como las dificultades en el aprendizaje (Miranda et al., 1998).
Al respecto, los estudios sugieren una asociación entre los síntomas del trastorno por déficit de atención y los problemas específicos de Aprendizaje que los sitúan en un 20% ( Frick 1991; véase en Miranda et al.,1998) o entre un 20 – 25% (Tomás y bielsa, 1996).
Cabe resaltar que es difícil establecer la prevalencia de los trastornos específicos del aprendizaje, ya que los estudios se llevan a cabo sin la debida separación de los trastornos específicos de la lectura, escritura y cálculo (Asociación de psiquiatría Americana, 1995), consecuentemente, los estudios que determinen la presencia de TDAH con cada uno de los trastornos específicos del aprendizaje tendrán resultados inespecíficos y variados.
Las dificultades específicas del aprendizaje y el TDAH tienden a tener factores etiológicos similares como predisposiciones hereditarias, factores prenatales, retrasos madurativos, sin embargo el curso de ambos es distinto, ya que los niños con TDAH y los que presentan TDAH más dificultades en el aprendizaje son más impulsivos, trabajan peor en forma independiente, cometen más errores cuando se les exige rapidez y son en apariencia más agresivos que los niños que solo presentan dificultades en elaprendizaje (Miranda, Roselló y Soriano, 1998), a pesar que en ambos casos el trastorno conlleve a un bajo rendimiento académico.
Finalmente, los estudiantes con déficit de atención y con conducta motora excesiva pueden experimentar dificultades específicas para los aprendizajes, pero no todos los niños con TDAH lo padecen. El TDAH no es causa sino uno de los factores que agudizarían más el curso de los problemas específicos del aprendizaje en las personas que lo padecen. La mayoría de niños que presentan TDAH y dificultades en el aprendizaje presentan un bajo rendimiento escolar, deficiencias en el procesamiento de información así como dificultades para desplegar esfuerzo en alguna tarea (Miranda et al, 1998).
3.6.- TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN EN EL ÁREA DE PERSONALIDAD
La personalidad es un patrón o modelo de conducta profundamente fijado que cada persona desarrolla consciente e inconscientemente como un estilo de vida o manera de ser para adaptarse a su ambiente (Olórtegui, 1995): Acerca de lapersonalidad se han desarrollado un sinnúmero de estudios y teorías, todas ellas concluyen en enfocar al hombre como una totalidad indiferenciada.
Los trastornos desarrollados en el área de personalidad no constituyen propiamente enfermedades mentales, sino formas extremas e inadaptadas de personalidad que tienden a ser duraderas y describen la conducta habitual del individuo. Se desarrolla en sujetos normales con capacidad de raciocinio y con un claro contacto directo con la realidad (Echeburúa, 1996). Si bien es cierto, la personalidad del adulto se perfila desde la infancia, existen variables que predisponen a desarrollar determinadas características o rasgos en la personalidad como el Trastorno por Déficit de Atención, los problemas de conducta, etc.
Los diversos estudios indican que de los niños con TDAH que no han recibido ningún tipo de tratamiento o recibieron tratamientos irregulares e incompletos, el 40% de ellos continúan exhibiendo los síntomas del trastorno en la edad adulta, y puede estar acompañado por una variedad de dificultades sociales y emocionales (Cantwell 1994; véase en Sabate, Bassas y Quiles, 1999). Aunque las manifestaciones de la actividad motora excesiva disminuyen, más no así el déficit de atención, lo cual perturba el rendimiento académico, de modo tal que solo el 20% de adultos con una historia de TDAH siguen estudiando a la edad de los 21 años, en contraposición con el 50% de los sujetos sin TDAH (Weiss y Hechtman 1993; véase en Miranda et al., 1998).
Existe en la persona adulta con TDAH y con antecedentes de problemas de conducta un mayor riesgo a desarrollar conductas delictivas y a tener problemas con la ley. Además de ello presentan inestabilidad en el matrimonio, constantes separaciones y divorcios (Sibel, Bielsa y Tomás, 1998), la presencia de desorganización continua tiene su impacto en el trabajo, la falta deconcentración conduce a las personas a cambios frecuentes de actividad, pasando de un trabajo a otro, a algunos se les hace difícil encontrar y mantenerse en su puesto de trabajo (Sabaté, Bassas y Quiles, 1999), se aprecia en la mayoría de ellos una escasa integración familiar y social.
Algunos adultos con TDAH están en constante movimiento, juegan con los lapiceros, hojas de papel, mueven manos y pies estando sentados o en una reunión. Se aburren fácilmente, pasados los 15 minutos del tiempo en que empezaron un proyecto o un nuevo trabajo, se entusiasman por algo nuevo y pierden fácilmente el interés. Presentan baja tolerancia a la frustración, el nocompletar sus proyectos les genera estrés. Las constantes frustraciones y fracasos contribuyen a un declive en su autoestima, por lo que evitan nuevas situaciones que lo comprometan por miedo al fracaso. (Bayley, 2001). Aunque cabe señalar que se puedeencontrar adultos con TDAH en muchos de los oficios y profesiones, relacionado con las virtudes que paradójicamente presentan, como la imaginación y fantasía, viveza de respuesta, aparente simpatía y sensación de persona servicial, capacidad para memorizar más no tanto para analizar, muchos de ellos eligen trabajos que le dan libertad para moverse y liberar excesos de energía como los deportes, trabajos de campo, etc. (Pascual, 1999).
Además de estas características, Weiss, Hechtman y Weiss (1999) ponen de manifiesto los siguientes rasgos del adulto con TDAH:
- Son impacientes después de unos minutos de inactividad, tienen poca capacidad para relajarse y concentrarse, presentan rasgos de ansiedad e imposibilidad en persistir en actividades sedentarias.
- El adulto con TDAH tiene poca habilidad para mantener conversaciones dada su distraibilidad, parecen no escuchar por lo que cambian constantemente de temas de conversación, prestan atención solo a pequeños fragmentos.
- Presentan frecuentes olvidos, a menudo pierden y extravían objetos, olvidan citas, planes, las llaves de la casa o del auto, la billetera, etc.
- Labilidad emocional, que se manifiesta en cambios de humor impredecibles, de normal a depresión o euforia, los cambios de humor pueden durar horas e incluso días.
- Pueden tener periodos transitorios de pérdida de control, son provocados fácilmente, dicho problema interfiere en las relaciones interpersonales, presentan también sentimientos de furia, confusión y estados de ansiedad y depresión.
- Con frecuencia hablan antes de pensar bien en algo, interrumpen conversaciones de otros, suelen ser impulsivos, por ejemplomientras conducen o al realizar compras, toman decisiones rápidas sin reflexionar muchas veces en las consecuencias de las mismas.
Además de estas características, en el 30% de niños que fueron diagnosticados como TDAH y que estuvieron ajenos a un tratamiento, aparecen consecuencias de deterioro de su desarrollo, es decir desarrollan otras patologías asociadas más serias como alcoholismo, drogadicción y rasgos de personalidad antisocial (Cantwell 1994; véase en Sabate, Bassas y Quiles, 1999).
Estudios de seguimiento como los realizados por Mannuzza, Klein, Bessler y Malley (1998) del New York State Psychiatric Institute, dept. of clinical Psichology en una muestra de 73 jóvenes de 24 años de edad, ponen de manifiesto que si bien el númerode sujetos con síndrome de déficit de atención es inferior en la edad adulta que en la niñez, los problemas aumentan, pues estas personas tienen tendencia a presentar comportamiento antisocial y a relacionarse con las drogas. Estudios similares se llevaron a cabo en 149 adultos de 37 años de edad, todos ellos diagnosticados con TDAH, se encontró que el 56% de los adultos presentaron TDAH del tipo combinado, que es la clasificación más común, y que los hombres tuvieron los más altos niveles de trastorno de conducta, conducta antisocial, dependencia al alcohol y las drogas, mientras que las mujeres presentaron niveles más altos de depresión, bulimia nerviosa y fobias simples. Además en los adultos con TDAH predominaban más en la actualidad los síntomas de falta de atención, dificultad para seguir instrucciones en tareas o trabajos y con frecuencia abandono de sus actividades (Millstein, Wilens, Biederman y Spencer 1998).
Arcia y Conners (1998) examinaron a 280 hombres y 80 mujeres entre 5 y 60 años de edad, quienes presentaban los síntomas del TDAH. Estos autores hallaron diferencias significativas por sexo en el grupo de adolescentes y adultos respecto a la percepción de sus síntomas, valorados a través de escalas de autoreporte. En comparación con los hombres, las mujeres adultas y adolescentes se percibían negativamente, con menores cualidades, mayores problemas de concentración, impaciencia, y dificultades para controlar su temperamento, inseguridad de si mismas, problemas de ansiedad y depresión y con un mayor conflicto con sus familias. Confirmando además que los síntomas de Ansiedad, Depresión y problemas emocionales tienden a ser más frecuentes en mujeres que en varones.
Otros autores consideran que el déficit de atención asociado con conductas de hiperactividad y problemas de conducta en la infancia, conllevan a desarrollar conductas antisociales, pero no el TDAH por sí solo (Buendía, 1996).
Pascual (1999) considera que las características que describen a los sujetos con TDAH que se hacen adictos al alcohol y drogas y llegan a ser delincuentes comunes, pertenecen a clases sociales bajas; mientras que en los sujetos de clase alta, su nivel económico es lo que les facilita el acceso temprano a las drogas por su afán de probarlo todo, suele ser común en ellos el considerar al sexo, raza y condición social como signos diferenciales favorables con el fin de establecer distancias con otros paracompensar su inseguridad.
Estas características mencionadas corresponden al tipo de personalidad antisocial, pero también se ha puesto atención en laconducta tendiente de los niños con TDAH en llamar la atención de los adultos, aunque sea para recibir una reprimenda o castigo, y relacionarlos con los rasgos histriónicos e inmaduros de la personalidad.
Para Pascual (1999) los adultos con una historia de TDAH raras veces presentan depresión auténtica, si lo hacen es porque tienden a teatralizar, en el caso de las mujeres, estas están más pendientes de la impresión de simpatía y belleza que deban irradiaral exterior que en llevar una vida afectiva y de pareja profunda. Tienden a perder el equilibrio en el gasto para cubrir sus necesidades básicas, son inmaduras, expresan timidez y coquetería, buscando no pasar desapercibidas y llamar la atención para asíincrementar su autoestima, sin embargo reaccionan con impulsividad y desinhibición total ante el menosprecio, dado su escaso sentido del ridículo.
Sin embargo, hace falta una mayor cantidad de estudios que confirmen la relación del déficit de atención y la hiperactividad con personalidades histriónicas e inmaduras. Lo cierto es que existe una predisposición y riesgo a desarrollar características antisociales en la edad adulta y personalidad antisocial, así como deterioro familiar, social, laboral, por lo que es útil la detección y tratamientodel déficit de atención y la hiperactividad desde tempranas épocas de la vida del individuo
http://www.psicopedagogia.com/trastorno-por-deficit-de-atencion
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